心不全センター

心不全地域連携パス

心不全の患者さんを地域全体で治療する

心不全と長く、うまく付き合う

心不全が悪化した時は、入院も含めた病院での治療が必要となります。病状が安定した後も、心不全を悪化させないために長期にわたる治療の継続と適切な自己管理が重要となりますが、心不全以外の病気を合併していることも多く、複数の医療機関に通院しなけらばならないことがよくあります。

そこで、お薬の調整が終わり、心不全の病状が安定した方は、心不全も含めた定期的な診療をかかりつけ医で受けていただくようにしています。病院と地域のかかりつけ医が連携・協力し治療を行うという意味で、「病診連携」と言います。

心不全地域連携パスによる治療の継続

よく、病院から離れるのが心配という声を聞きます。現在、地域の人々がいつでも安心して医療を受けれるような医療体制を作るために、病院（特に急性期病院）とかかりつけ医の役割をしっかり分けることが推奨されています。かかりつけ医は、普段からいろんな病気をまとめて患者さんの診療にあたり、体調不良になれば、まず最初に対応します。その結果、検査や入院での治療が必要と判断すれば、すぐに病院へ紹介します。病院は、紹介された患者さんを受け入れ、必要な検査や治療をおこない、病状がよくなればかかりつけ医に再度紹介します。しかし、「心臓のことは専門医でないと心配」と意見もありますが、それを解決するのが、心不全地域連携パスです。心不全で入院治療され、ハートノートを使用している患者さんは、退院後、病状が安定すれば、心不全地域連携パス（治療の継続に必要な重要事項を書いたもの）を持ってかかりつけ医へ紹介します。その後は定期的にかかりつけ医による診療を受けてもらいますが、6カ月に1回は病院を受診してもらい、その間の病状チェックと必要な検査をおこないます。その結果をかかりつけ医に報告し、治療の変更や継続を依頼します。このように心不全地域連携パスを用いることで、心臓の専門医とかかりつけ医の二人の主治医があなたの診療をおこなうことができます。

和泉市医師会もサポートしています

和泉市医師会では、心不全患者さんの病診連携を進めるために、2021年、「心不全地域連携推進委員会」を設立しました。また、医師会では、ハートノートを用いた病診連携に積極的に協力していただける医療機関には、連携協力医療機関に登録いただき、患者さんにもわかりやすいよう、写真のようなプレートを受付などに表示いただいています。当院正面玄関にも、このプレートを表示し、登録医療機関の一覧表を掲示しておりますので、ぜひご覧になってくだい。
このように、和泉市では病院とかかりつけ医が連携し、地域全体で心不全患者さんの診療に努めていきたいと考えています。