肝胆膵外科

胆道の位置とはたらき

胆道は、肝臓でつくられた消化液である胆汁を十二指腸まで運ぶ通路です。胆汁には主に脂肪成分の消化・吸収を助けるはたらきがあります。

胆汁を流す管である胆管、胆汁を一時的に貯めておく袋である胆嚢、十二指腸への入り口で胆汁の分泌を調整している十二指腸乳頭部に分けられます。

胆道がんとは？

胆道がんでは胆管の内面（胆汁の流れる面）を内張りしている細胞からがんが発生します。

肝臓の中を走行する胆管から発生したがんは胆管細胞がんと呼び、肝がんの一型に分類されています。一方、肝臓の外を十二指腸までつなぐ胆道にできたがんは胆道がんと呼び、胆管がん、胆嚢がん、十二指腸乳頭部がんに分けられます。

胆道がんの症状

胆道がんは、早期には自覚症状がほとんどなく、早期発見がむずかしいがんの一種です。

黄疸

胆道がんで最も多く現れる症状です。がんにより胆管が詰まり、胆汁が十二指腸に流れにくくなることにより、血液中に胆汁の成分（ビリルビン）が増え、皮膚や目が黄色くなります。

白色便

胆汁が十二指腸に流れないと、便からビリルビンが減少して白っぽい便になります。

右上腹部の痛み

右上腹部の肋骨の下のあたりに痛みが生じます。

発熱・全身倦怠感・食欲不振・体重減少なども生じます。

胆道がんの検査方法

血液検査：血液中の肝臓・胆道系の酵素の上昇（AST・ALT、ALP/γ-GTP）が上昇しますが、全例ではありません。黄疸の値（ビリルビン）も進行例では上昇します。また、腫瘍マーカーとしては、CEA・CA19-9などが有用です。また以下の画像検査が有用です。

腹部超音波・超音波内視鏡

通常の超音波検査で拡張した胆管を描出可能です。また内視鏡の先端に超音波装置をつけた超音波内視鏡を用いて、胆管に近い胃や十二指腸から観察することで胆管がんの広がりを正しく診断することが可能です。

腹部造影CT検査

最新のCTスキャンでの詳細な画像処理にくわえて、造影剤を注射して撮影することで臓器周辺の血管が強調されることで、さらに詳細な情報を得ることが可能となっています。

腹部MRI

胆管のみを画像化することが可能であり、胆管がどこで細くなっているかなど胆道の詳細な情報が得られます。

内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）

胃カメラ（内視鏡）を十二指腸まで挿入し、乳頭部から胆管へ通したチューブから造影剤を流すことで胆管がんの広がりを診断できます。また細胞を採取し、病理診断をおこなうことも可能です。

減黄処置

胆道がんではしばしば黄疸を認めますが、黄疸を放置すると胆管炎を併発したり、肝機能の増悪を認めるため治療の妨げになります。CTやMRIなどの必要な検査が終了した後、胆管の中にプラスチックのチューブを挿入し、十二指腸に流れにくくなった胆汁を体の外や腸のなかに逃す減黄処置をおこない黄疸を改善させます。内視鏡的でおこなう処置（内視鏡的逆行性胆道チューブ　内視鏡的経鼻胆道チューブ）と経皮的にチューブを挿入する処置（経皮経管胆道チューブ）があります。

胆道がんの病期（ステージ）

胆道に発生したがん細胞のひろがりの程度により進行の程度を判断します。Ⅰ期からⅣ期までのⅣ段階の病気（ステージ）に分けられます。病期を決定する因子には腫瘍自体の局所進行度（T）、リンパ節転移の程度（N）、他臓器への転移（M）があります。

治療方針

胆道がん治療のアルゴリズム

※術後補助化学療法 ： 再発を予防する術後の治療。有効性が証明されている術後補助療法はまだ明らかではないですが、がんの進行度によりジェムザールあるいはTS-1を用いた抗がん剤治療をおこなうことがあります。

各治療法について

試験的な治療（治験）を除けば、手術、手術以外の治療（抗がん剤による化学療法、放射線治療）、支持療法の3つが主体になります。

手術

胆道の原発病巣・胆嚢とともに周囲のリンパ節を切除します。さらに状態に応じて肝臓あるいは膵臓の切除を必要とする場合があります。切除が唯一の根治的治療であり、手術での切除が望まれます。

化学療法

ゲムシタビンとシスプラチンの2剤併用療法、ゲムシタビンとシスプラチンとTS-1の3剤併用療法、ゲムシタビンとシスプラチンとイミフィンジの3剤併用療法、ゲムシタビン単独療法、イミフィンジ単独療法やTS-1の内服抗がん剤にて治療することもあります。がんの増殖を抑えたり、症状を緩和するはたらきがあります。

放射線治療

胆道の病巣を中心に放射線を照射する治療です。体外から放射線を照射する｢体外照射｣と、胆管内に放射線の線源を入れて照射する｢体内照射｣の2種類があります。

胆道がんの手術について

胆道がんの外科手術における切除範囲は、がんがどこに発生しているか、どのくらいの進行度であるかによって異なります。

胆嚢摘出術

早期胆嚢がんの場合、胆嚢全体を摘出することで治癒が可能です。腹腔鏡下におこなわれる場合もあります。

拡大胆嚢摘出術

胆嚢がんで胆嚢周囲にわずかに浸潤している場合、胆嚢と胆嚢に接した肝臓の一部、リンパ節などを切除します。

肝切除術

進行した胆嚢がん・肝門部領域（肝臓の近く）に発生した胆管がんでは、胆嚢・胆管・リンパ節と肝臓を切除する必要があります。肝臓の切除範囲は大きくなる場合は、門脈塞栓術という特殊な前治療が必要になります。

膵頭十二指腸切除術

膵臓の近くに発生した胆管がん、乳頭部がんでは、膵頭部・十二指腸・胆管・胆嚢・胃の一部などを切除する膵頭十二指腸切除術がおこなわれます。また、胃の周囲にリンパ節にリンパ節転移が認められない場合には、全胃を温存した幽門温存膵頭十二指腸切除術が選択されることもあります。また、残膵の膵腋を消化管に誘導するために膵と腸の吻合（膵空腸吻合）、および胆汁を腸に誘導するための胆管空腸吻合、胃と腸を吻合する胃空腸吻合が必要になります。（消化管再建術）

当科の特徴

肝胆膵高度技能指導医・高度技能専門医を中心にチームを構成し、胆道がんの手術を安全にかつ根治性を高めるために下記の工夫をおこなっています。

胆道がんを根治する唯一の治療法は遺残のない手術であり、血管と胆管の位置関係やがんの進展範囲を正確に診断し、適切な術式の選択が必要です。当科では消化器内科と放射線科と密接に連携し、最新の画像処理ソフトを用いてがんの進展範囲や脈管との位置関係を精密に診断しています。また術式に応じた最適な減黄処置をおこなうことで、手術までの時間の短縮を心がけています。

がんの進展により大量の肝切除を要する場合には手術前に切除する側の門脈を薬で詰めてしまい（門脈塞栓術）、残す側の肝臓を大きくしてから手術をおこなうことで肝不全を防止する工夫をおこなっています。

がんが門脈等の血管に浸潤を認めた場合は、遺残なくがんを切除するために血管の合併切除、再建術をおこなっています。

積極的な手術にくわえて、抗がん剤治療や放射線治療を組み合わせることで、治療成績の向上を目指しています。