感染管理室

院内感染防止対策指針

【趣旨】

第１条

この指針は，ベルランド総合病院(以下「当院」という)のＡＩＦフィロソフィーに基づき， 患者の皆さまおよび病院従業員(以下「病院職員」という)に，安全で質の高い医療サービスの 提供を図ることを目的として，下記事項について定めるものである．

１. 院内感染防止対策に関する基本的考え方
２. 院内感染防止対策のための委員会その他当該病院等の組織に関する基本的事項
３. 院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的な事項
４. 感染症の発生状況報告に関する基本方針
５. 院内感染発生時の対応に関する基本方針
６. 患者様等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
７. その他院内感染防止対策推進の為に必要な基本方針

【院内感染防止対策に関する基本的考え方】

第２条

院内感染防止対策は，「感染の発生予防･防止」，「感染発生時の発生源の調査，拡散防止，治療」， 「再発防止」の三原則を病院の全ての部門が協力して実施することにより初めて有効となる． その為には，感染防止委員会が中心となり，感染管理室，ICT(院内感染対策チーム)と協力し 効果的・組織的な活動をすることが望まれる．
この指針の基本的な考え方は，以下の通りとする．

１. 院内感染発生の予防･防止 血液・体液のみならず，患者の喀痰･便･尿などの分泌物･排泄物に接触するときには, 感染性があるという考え方(標準予防策＝Standard　Precautions )に基づき， 手洗の励行･手袋・ビニールエプロン･マスク･ゴーグルを着用する． さらに感染経路別予防策として，空気感染予防策，飛沫感染予防策，接触感染予 防策の3つがあり標準予防策に追加して実施する．

２. 院内感染発生時の発生源の調査，拡散防止，治療，再発防止 ，院内感染防止対策を効果的に遂行するために以下の事柄を実践する．

1） ラウンドによる現場での指導啓発及び情報収集
2） 細菌検査室の情報に基づく現場での病院感染疫学調査(ｻｰﾍﾞｲﾗﾝｽ)
3） 感染対策のモニタリング
4） 隔離対策及び感染危険物の取扱いの指導
5） 抗菌薬投与，隔離，消毒及び滅菌物取り扱い方法の提示
6） 効果的な感染対策の提示
7） 感染の危険性のある部門の調査
8） 感染症患者の移動及び退院に関する助言
9） 日常的に実施されている感染対策の評価と改善
10） 新しい医療器具の使用方法の提示とモニタリング
11） 必要物品の供給に関する指導，提言
12） 院内感染防止対策の経済的効果

【感染防止委員会，ICTの活動】

第３条

当院における院内感染防止対策のための管理体制は以下の通りとする．

１. 感染防止委員会 院内感染の予防に関する事項を調査審議するために，感染防止委員会を置く． 本委員会は，次の事項に掲げる院内感染などの発生防止に関する事項について活動 する．

１)活動
① 院内感染に関わるマニュアルに沿って実施されているかどうかを監視し点検する．
② 院内感染発生状況について，発生患者の検索，記録，分析及びフィードバックなどの 業務を推進する．
③ 滅菌消毒業務，院内の清潔度などについて調査を行う．　　
④ 起因菌の分離件数・抗菌薬の感受性結果を一年に一度報告を行う．
⑤ 月に一度委員会を開催し，重大な問題が発生した場合は適宜開催する， また管理職・運営会議にて感染対策情報・起因菌の検出状況(MRSAを含む)を 提供し，医療診療部会，管理職運営会議にて報告を行う．
⑥ 院内感染に関わるマニュアルの改訂の必要性が生じた場合には，院内の状況を 的確に把握し改編を行う．
⑦ その他，院内感染の発生防止に必要と思われる事項について活動する．
⑧ 上記活動を円滑に行うため，ICT(Infection Control Team)を編成する．
⑨ 感染制御ドクター(Infection Control Doctor：ICD)の指導の下，院内感染制御活動を行う．

２)組織 
本委員会は次の各号に掲げるメンバーをもって組織する
① 病院長，副院長をはじめ，内科系・外科系代表医師数名
② 感染管理室長
③ 感染管理責任者（専従：感染管理認定看護師）
④ 感染管理室 室員(薬剤師1名，臨床検査技師1名)
⑤ 看護部長、副部長、科長数名
⑥ 臨床工学技士 1名
⑦ 管理部 施設課 2名・医療情報課 1名
⑧ 放射線科，栄養管理室，理学療法室各１名
⑨ その他委員長が必要と認めた者

３)事務局 
本委員会事務局を，感染管理室に置く．

２.　院内感染対策チーム(Infection Control　Team：ICT)
院内感染対策を統一的な指針のもと実践する目的で，感染予防を担う実践部隊と して感染管理室から院内感染対策チーム(ICT)を発足する．

１)活動
① 病院内のラウンドと指導・情報収集　
② 院内感染患者の把握とサーベイランス
③ 感染情報の報告
④ 感染患者の治療および処置に関する指導と相談
⑤ 滅菌・消毒に関する正しい知識の普及
⑥ 医療廃棄物の対策
⑦ 針刺し事故の対策
⑧ 院内感染防止対策の予算案の検討 　　

２）ICTメンバーについては、感染管理室　室員とする． 　
ICD、感染管理認定看護師、感染制御専門薬剤師、臨床微生物検査技師の構成とする．

【院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的な事項】

第４条

院内感染防止対策の為の基本的考え方及び具体的方策について，研修を実施する． 職員に周知徹底を行なうことで個々の職員の院内感染に対する意識を高め，業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識向上を図る． また研修内容は，病院の実情に即した病院全体に共通する内容で，職種横断的な参加の下で年２回程度，定期的に開催する．研修実施内容(開催日時，出席者，研修項目，研修後の感想等)について記録しておく．院外の感染に関する研修・学会等の開催情報を広く告知し，職員の参加を支援する．

【感染症の発生状況報告に関する基本方針】

第５条

医療診療部会，管理職運営会議にて感染対策情報・起因菌の検出状況などを報告する． 起因菌の分離件数・抗菌薬の感受性結果も，一年に一度，同様に報告を行う． 重大な問題が発生した場合は，臨時でアウトブレイク対策会議を開催する． また院内での対応が困難な事態が発生した場合や，発生が疑われる場合は，堺市保健所に相談する．

【院内感染発生時の対応に関する基本方針】

アウトブレイクへの対応の項参照

【患者様等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針】

第６条

本指針はイントラネットを通じて全職員が閲覧できる．

【その他；院内感染対策推進の為に必要な基本方針】

第７条

１．医療関連感染防止対策マニュアルは，イントラネット上に配信する． 職員はいつでも閲覧でき，医療関連感染防止対策マニュアルに基づいて院内感染対策を実施する． 改訂は，感染管理室が感染防止委員長(院長)の許可を得て必要時に実施し，感染防止委員会で報告後，管理職運営会議にて報告する．

(付則)この指針は，平成15年4月1日から施行する．

作成　平成15年4月1日
改訂　平成23年4月1日
改訂　平成25年3月1日
改訂　平成25年9月1日
改訂　平成27年4月1日
改訂   平成29年6月1日

抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team ; AST）

業務指針 （目的）第1条
この指針は、ベルランド総合病院抗菌薬適正使用チーム（以下「AST」という。）の組織及び運営に関し必要事項を定めるものとする。ASTは、患者予後の改善・耐性菌抑制・医療費軽減を目的とした抗菌薬適正使用の推進をはかることを目的とする。

（所管事項）第2条
ASTの主な業務はおおむね以下のとおりとする。
（１）抗菌薬治療の最適化のために、抗菌薬の種類や用法・用量（PK-PD,TDM）、治療期間が適切かモニタリングし、必要時、抗菌薬ラウンドまたは主治医へのアドバイスを組織横断的に行う。
（２）起因菌を特定するために、患者検体の適切な採取方法を推進する。
（３）月1回程度、指定抗菌薬（届出制）の使用状況、及び３ヶ月に１回程度AUDをAST会議で報告する。
（４）最新の情報を職員へ提供するとともに、教育・啓発を行う
（５）抗菌薬の使用量や感受性率のサーベイランスを積極的に行い、抗菌薬曝露による耐性菌化の抑止（選択圧の低減）に努める。
（６）抗菌薬適正使用マニュアルとアンチバイオグラムの見直しを行い、その活用法について啓蒙する。

（組織）第3条
ASTのメンバーは以下の職種による構成員を基本とし、ICTとの兼任を妨げず、病院長が選任する。
（１）医師
（２）薬剤師
（３）臨床検査技師
（４）感染管理認定看護師
（５）その他感染に関連のある職種

２ 前項第４号に掲げるものを専従者とする。
３ 会議の開催は、原則毎月1回とする。ただし、必要に応じ臨時に開催することができる。また、感染防止委員会との合同開催とすることができる。

（事務局の設置）第4条
事務局は、クオリティ管理センター感染管理室に置くものとする。 附則 この指針は、平成30年4月1日から施行する。


作成　平成30年4月1日