地域連携室

地域の医療機関の皆さまからの診察・各種検査予約をお受けしております。

• 診察・検査予約のご利用手順
• 画像紹介依頼に関するご案内
• CT・MRI・上部内視鏡のご依頼方法変更について［2024年2月更新］

ご予約のお問い合わせ

TEL:072-471-3020 　FAX:072-471-3977

各種検査依頼書

CT撮影（単純・造影）［2024年6月更新］

• CT依頼書（単純）
• CT依頼書（造影）
• CT依頼書　記入例

MRI撮影（単純・造影）［2024年6月更新］

• MRI依頼書（単純）
• MRI依頼書（造影）
• MRI依頼書　記入例

骨密度測定 （ DXA法 ）［2019年9月更新］

• DXA検査依頼票

上部内視鏡検査 （胃カメラ）［2024年10月更新］

• 上部内視鏡依頼書
• 上部内視鏡依頼書　記入例

※大腸ファイバーは一旦外来診察を行ってからのご予約となります。

腹部エコー検査［2024年10月更新］

• 腹部エコー検査依頼票
• 腹部エコー検査依頼票　記入例

外来栄養指導 （ 内科診察含む）

※水曜日のみ
　お電話にてお問い合わせください。

放射線室・地域連携室からのお知らせ

平素より当院の CT/MRI をご利用をいただき、誠にありがとうございます。
当院ではCT/MRIそれぞれに依頼書をご用意させていただいております。当ホームページよりダウンロード可能ですのでこちらをご使用いただくか、 コピーが必要な場合は地域連携室までお申し付けください。
2020年9月より書式を一部変更させていただいております。「MRI問診票」から「MRI検査問診票・同意書」となり、 体内金属などの詳細記入欄、および患者さんのご署名が必要となります。また、質問項目に関しましてもより詳細にお答えいただく様式へと変更しております。
先生方におかれましては、お忙しい中大変お手数をお掛けいたしますが、ご理解とご協力の程よろしくお願い申し上げます。