ベルタウン

ホーム  >  ベルタウン  >  利用申込書

利用申込書

各サービス内容ごとにPDFデータでダウンロードできます。

特別養護老人ホーム ベルライブ
老人保健施設 ベルアルト
居宅サービス 通所リハビリ（デイケア）・デイサービス
ショートステイ

申込み必要書類ご案内表

　　 特養 老健 通所リハビリ
デイサービス		 ショート
ステイ
(1)   〇 〇 〇
(2)
  • 利用申込み書
    （様式2：各サービス利用申込み）
   〇 〇 〇
(3) 　 〇 〇 〇
(4) 介護保険被保険者証（写し） 〇 〇 〇 〇
(5) 居宅サービス計画書（1） 　 〇 〇 〇
(6) 居宅サービス計画書（2） 　 〇 〇 〇
(7) アセスメント表（フェイスシートなど） 　 〇 〇 〇
(8) 〇 　 　 　
(9) 〇 　 　 　
(10) 介護保険要介護認定調査票基本調査票
（写し）		 〇 　 　 　
(11) サービス利用票及び利用票別表
（写し）		 〇
直近
3ヶ月		 〇
直近		 〇
直近		 〇
直近
  • ※重複している書類は共有させていただきますので1通で結構です。
  • (1)様式１は全サービス（特養を除く）を通して1通で結構です。
  • (2)様式2は各希望サービスごとにご準備下さい。
  • (3)診療情報提供書は現在のかかりつけ医療機関にご依頼下さい。
  • (4)介護保険証をコピーして下さい。
  • (5)・(6)・(7)は担当ケアマネージャーにご依頼下さい。（※既存のもので結構です。）
    （入院・入所中の方は病院・施設の相談員や担当看護師にご相談いただき、必要書類(5)・(6)・(7)の代わりに看護サマリーや退所時連絡表などをご準備ください。）
  • (8)・(9)の記入例をダウンロードすることができます。
  • (11)特養以外は直近1ヵ月のサービス利用票及び別表のコピーをご準備下さい。（入院・入所中の方は不要）